books patient preparation and procedure

تحضير المريض قبل إجراء التنظير الهضمي

تثقيف المريض وموافقته

التنظير الهضمي العلوي غاية في الأهمية وتقع مسؤوليته على عاتق المُنظِر (اختصاصي تدرب على استخدام المنظار). يجب شرح الاستطباب، الطبيعة، التفاصيل ذات الصلة بالإجراء للمريض. يجب أيضاً إعلام المريض بالمخاطر، الفوائد، البدائل، والمضاعفات للتنظير الهضمي العلوي. يجب توقيع استمارة الموافقة وتاريخها من قِبَل المريض والمُنظِر بوجود باقي العاملين وتوضع في سجل المريض.

التخطيط السابق للتنظير

يجب الحصول على تاريخ طبي كامل للمريض وإجراء الفحص البدني له لتحديد ما إذا كان التنظير الهضمي العلوي مناسب. إيلاء اهتمام خاص لأمراض معينة قد يكون لها تأثير مباشر على التنظير الداخلي، مثل الأمراض القلبية الوعائية وأمراض الرئة. الحصول على السوابق التحسسية الدوائية والجراحات البطنية السابقة.
قد يتضمن الاختبار السابق للتنظير في حالات مختارة فحوص مخبرية (على سبيل المثال، تعداد دم كامل (CBC)، اختبار التوافق الدموي، دراسات التخثر، تحاليل الاستقلاب الأساسية، تحليل البول، اختبار الحمل، تخطيط القلب الكهربائي (ECG)، والتصوير الشعاعي للصدر). لا توجد دراسات تدعم إجراء التحاليل المخبرية الروتينية قبل التنظير الداخلي للمرضى الخارجيين. يجب إجراء الاختبارات السابقة للتنظير بناءاً على التاريخ الطبي للمريض والفحص السريري.

التخدير والتهدئة

في الولايات المتحدة، يشيع استخدام التهدئة الواعية والتخدير الموضعي لإجراء التنظير الهضمي العلوي. يكتسب استخدام البروبوفول قبولاً واسعاً نظراً لقصر وقت الإفاقة. ومع ذلك، في العديد من البلدان الأخرى، يتم إجراء التنظير تحت التخدير الموضعي فقط.
التخدير الموضعي (على سبيل المثال، بواسطة السيتاكائين أو الليدوكائين) له عدة مزايا (يجعل التنظير يتطلب وقتاً أقل، يقلل من مخاطر التهدئة، ويقلل تكلفة التنظير عن طريق تقليل وقت الإفاقة وبالتالي تقليل عدد الممرضين المطلوبين للعناية بالمريض). عيوب التخدير الموضعي هي انزعاج المريض.
مع الميل لتقليل التكاليف، من المرجح أن يصبح التنظير الهضمي العلوي بدون تهدئة أكثر شيوعاً في الولايات المتحدة. يمكن استخدام المناظير الداخلية ذات الفيديو والألياف البصرية المرنة الرقيقة جداً في التنظير الهضمي العلوي بدون الحاجة إلى تهدئة.
عندما يتم إعطاء مهدئ، يجب مراقبة المريض طوال مدة التنظير. يتم مراقبة التأكسج، النبض، معدل ضربات القلب، وضغط الدم. ينصح بإجراء تخطيط القلب الكهربائي في المرضى الذين يعانون من أمراض قلبية رئوية، المسنين، وخلال التنظير المطول.

تشمل المركبات التي يمكن استخدامها في التنظير الهضمي العلوي ما يلي:

• البنزوديازيبينات: ميدازولام، ديازيبام.
• المواد الأفيونية: ميبيريدين، فنتانيل.
• العوامل المضادة: فلومازينيل، نالوكسون.

الميدازولام: مهدئ/منوم يشيع استخدامه للتهدئة في الإجراءات التنظيرية. تشمل التأثيرات الجانبية الرئيسية التثبيط التنفسي، انخفاض ضغط الدم، والهياج التناقضي. يجب إعطاء جرعات أقل من الميدازولام للمرضى المسنين الذين يعانون من مشاكل قلبية رئوية لتجنب الاختلاطات الخطيرة.

الديازيبام: يمكن استخدام الديازيبام بدلاً من الميدازولام للتهدئة خلال الإجراءات التنظيرية، لكن العديد من المراكز تفضل الميدازولام لإحداثه النساوة وانخفاض نسبة حدوث التهاب الوريد الناتج عنه.

الميبيريدين: الميبيريدين هو مسكن ومخدر يتميز بـ (خصائص مهدئة خفيفة، بداية تأثير بطيئة، مدة تأثير طويلة، ووقت إفاقة طويل). عندما يعطى مع البنزوديازيبينات، تشمل الاختلاطات المحتملة تثبيط التنفس والتهدئة. تشمل التأثيرات الجانبية: التثبيط التنفسي، انخفاض ضغط الدم، الغثيان، والتقيؤ.

الفنتانيل: الفنتانيل هو مهدئ ومسكن ومخدر ضعيف له بداية تأثير سريعة ووقت إفاقة قصير. في العديد من مراكز التنظير، يعتبر الفنتانيل العامل المفضل لإجراء التنظير الداخلي للمرضى الخارجيين. واحدة من الآثار الجانبية الرئيسية هي التثبيط التنفسي.

فلومازينيل: عادة ما يستخدم الفلومازينيل لعكس التثبيط التنفسي والتأثير المخدر الناجم عن البنزوديازيبين. الآثار الجانبية المحتملة تشمل النوبات الصرعية.

النالوكسون: يعكس النالوكسون التسكين الذي يسببه الأفيون، التأثير المثبط للجهاز العصبي المركزي (CNS)، والتثبيط التنفسي. تشمل التأثيرات الجانبية الألم، الهياج، الغثيان، التقيؤ، اللانظميات القلبية، الموت المفاجئ، الوذمة الرئوية، ومتلازمة الانسحاب في المرضى المدمنين على المواد الأفيونية.

وتشمل العوامل الأخرى التي تمت تجربتها بروبوفول وديكسميديتوميدين. في دراسة مقارنة بين البروبوفول مع ديكسميديتوميدين في المرضى الذين يخضعون لتنظير هضمي علوي تحت تهدئة واعية، وجد وو (Wu) وزملاؤه أن كلا المركبين سببا تهدئة جيدة بدون تأثيرات جانبية ملحوظة سريرياً. فُضل البروبوفول من قبل المرضى بسبب التخدير الأعمق والإفاقة الأسرع، وكان ديكسميدتوميدين له تأثيرات جانبية قليلة على وظيفة الجهاز التنفسي.

الوقاية بالصادات الحيوية

قد يحدث تجرثم دم عابر أثناء معظم الإجراءات التنظيرية، ولكن خطر حدوث عدوى (بما في ذلك التهاب شغاف القلب) منخفض.
تُوصى الوقاية بالمضادات الحيوية للمرضى الذين يعانون من مرض مستبطن ذو خطورة عالية للإصابة بالانتانات (مثل صمام قلبي اصطناعي أو إصابة سابقة بالتهاب شغاف القلب) عندما يخضعون لتنظير شديد الخطورة (على سبيل المثال، توسيع تضيق هضمي، أو المعالجة بالتصليب للدوالي، أو تصوير البنكرياس والأقنية الصفراوية بالتنظير الباطني بالطريق الراجع (ERCP) بوجود شجرة صفراوية مسدودة). يجب على جميع المرضى الذين يخضعون لفغر معدة تنظيري عبر الجلد (PEG) تلقي العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية للوقاية من التهابات الأنسجة الرخوة، يشمل العلاج الوقائي عادة سيفازولين 1 غ وريدياً.
الكورس الوقائي يتضمن الأمبيسيلين 2 غ خلالياً والجنتاميسين 1.5 ملغ/كغ (حتى 80 ملغ) قبل 30 دقيقة من التنظير الهضمي العلوي. يستبدل البنسلين بالفانكومايسين 1 غ وريدياً في المرضى الذين لديهم حساسية من البنسلين.
قامت الجمعية الأمريكية للتنظير المعدي المعوي (ASGE) بوضع توصيات محددة لاستخدام الوقاية بالمضادات الحيوية على أساس نوع الإجراء التنظيري وحالة المريض.

طريقة الإجراء

عادة ما يتم وضع المريض بالوضعية الجانبية اليسرى. يتم تطبيق التخدير الموضعي و/أو التهدئة لتقليل التهوع ولتسهيل إجراء التنظير. يمكن إعطاء مضاد تشنج (على سبيل المثال، هيوسين بوتيل بروميد، أتروبين، جلوكاجون، سيميتروبيوم بروميد، أو فلوروغلوسينول) لإيقاف التمعج الهضمي.
يتم وضع إطار الإطباق لمنع تلف المنظار الداخلي وتسهيل مروره عبر الفم. تحت الرؤية المباشرة، يمرر المنظار من خلال البلعوم، المريء، المعدة، وإلى العفج، مع فحص دقيق عند كل من الإدخال والسحب البطيء. ينفخ الهواء لتوسيع اللمعة مما يسهل المشاهدة، كذلك يمكن سحب السوائل من خلال قناة الشفط.