books advanced airway management

على النقيض من تقنيات إدارة مجرى الهواء الأساسية مثل تمييل الرأس ورفع الذقن، فإن إدارة مجرى الهواء المتقدمة تعتمد على استخدام المعدات الطبية. إدارة مجرى الهواء المتقدمة يمكن تأديتها "بشكل أعمى"، أو بواسطة رؤية مزمار الحنجرة باستخدام منظار الحنجرة. وغالبا ما يتم تنفيذ إدارة مجرى الهواء المتقدمة في المصابين بجروح خطيرة، وأولئك الذين يعانون من مرض رئوي شديد، أو عند تخدير المرضى لتسهيل الأوكسجين والتهوية الميكانيكية. ذلك بالإضافة إلى استخدام سدادة (كفة) لمنع احتمالية الاختناق أو انسداد مجرى الهواء.

تستخدم العديد من الأساليب في إدارة مجرى الهواء المتقدمة. الأمثلة على زيادة التوغل تشمل استخدام أدوات مسلك الهواء التي توضع فوق المزمار (مثل المسلك الهوائي الفموي البلعومي والمسلك الهوائي الأنفي البلعومي)، وتلك التي توضع أسفل المزمار (مثل التنبيب)، وأخيرًا الطرق الجراحية.

إخراج الأجسام الغريبة

يشكل ابتلاع واستنشاق الأجسام الغريبة مشكلة مشتركة وخطيرة عند الأطفال الصغار، ولا تزال أحد الأسباب الرئيسية للوفاة بين الأطفال دون سن الخامسة. قد تستقر المواد الغذائية الشائعة (الجزر الصغيرة، الفول السوداني... إلخ) والأدوات المنزلية (كالنقود المعدنية والمعادن وغيرها) في مستويات مختلفة من مجرى التنفس وتسبب عرقلة كبيرة في مجرى الهواء. إن العرقلة الكاملة لمجرى الهواء تمثل حالة طبية طارئة. خلال مثل هذه الأزمة، يستطيع القائمون على الرعاية محاولة القيام بضربات الظهر أو ضغطات البطن لإخراج الجسم المُستنشق وإعادة تدفق الهواء إلى الرئتين.

في المستشفى، يشخص ممارسوا الرعاية الصحية استنشاق الجسم الغريب من خلال التاريخ المرضي ونتائج الفحص الإكلينيكي. في بعض الحالات، سوف يقوم المزودون بطلب التصوير الشعاعي للصدر، والذي قد تظهر به علامات انحصار الهواء في الرئة المصابة. تتم إزالة الأجسام الغريبة المستنشقة في علاج مجرى الهواء المتقدم باستخدام جهاز شفط بلاستيكي بسيط (مثل طرف شفط يانكور)، أو تحت النظر المباشر لمجرى الهواء بواسطة منظار الحنجرة أو منظار القصبة. ينبغي النظر في أساليب جراحية أخرى في حال كان إخراج الجسم بهذه الوسائل غير ممكن.

تقنيات مسلك فوق-المزمار

تعتمد تقنيات فوق المزمار على استخدام أدوات تم تصميمها بحيث ينتهي طرفها فوق مستوى المزمار عندما يكون في موضعه النهائي. أدوات فوق المزمارتضمن إبقاء الجهاز التنفسي العلوي مفتوحًا دون الدخول في القصبة الهوائية عن طريق جسر وتعدي المساحة الفموية والبلعوم. هناك العديد من الطرق الفرعية لتصنيف هذه الفئة من الأدوات، بتلك تتضمن طريقة الإدراج، وجود السدادة من عدمه، والموقع التشريحي الذي ينتهي طرف الأداة عنده. الأجهزة الأكثر شيوعا هي أقنعة الحنجرة وأنابيب مافوق المزمار، مثل: مسلك هوائي فموي بلعومي (أ.ب.ا) والمسلك الأنفي البلعومي (ن.ب.أ). وبصفة عامة، فإن خواص مسلك مجرى الهواء المثالي تشمل القدرة على تجاوز مجرى الهواء العلوي، وإنتاج مقاومة منخفضة للمجرى الهوائي، والسماح بالضغط الموجب، وكذلك بالتهوية العفوية، وحماية الجهاز التنفسي من إفرازات المعدة والأنف، وتكون سهلة الإدراج حتى من قبل غير الاختصاصي، وتنتج معدل إدراج سريع لأول مرة، وتبقى في مكانها الذي وضعت فيه من أول مرة، وتقلل خطر استسقاء الرئة، ولها الحد الأدنى من الآثار الجانبية.

المسلك الهوائي الأنفي البلعومي هو أنبوب مطاطي ناعم أو بلاستيكي يمر عبر الأنف إلى البلعوم الخلفي. يتم إنتاج المسالك الهوائية البلعومية الأنفية بأطوال وأقطار مختلفة لاستيعاب الاختلافات التشريحية والاختلافات بين الجنسين. يتم إدخال هذه الأداة بلطف من خلال أنف المريض بعد الحرص على ترطيبه بجيل الليدوكائين. التركيب الصحيح الناجح لهذه الأداة يسهل التهوية العفوية، التهوية عبر القناع، أو بمساعدة جهاز التهوية عبر مسلك أنفي بلعومي معدل بنهاية مخصصة لكي يرتبط فيها الجهاز. يتحمل المرضى عموما ن.ب.أ بشكل جيد جدا. يتم تفضيل ن.ب.أ على أ.ب.أ عندما يكون فك المريض ثابتًا أو إذا كان المريض واعيًا ولا يستطيع تحمل أ.ب.أ. ومع ذلك، لا ينصح عموما باستخدام ن.ب.أ إذا كان هناك اشتباه كسر في قاعدة الجمجمة. في هذه الحالات، إدراج ن.ب.أ يمكن أن يسبب تلفًا للأعصاب حال وضعه، لأنه قد يدخل إلى الجمجمة. ومع ذلك، لا يوجد توافق في الآراء بشأن خطر الضرر العصبي الثانوي لكسر قاعدة الجمجمة مقارنة مع نقص الأكسجين بسبب عدم كفاءة إدارة مجرى الهواء. هناك مضاعفات أخرى لاستخدام المسالك الهوائية الأنفية البلعومية، وتشتمل على تقلصات الحنجرة، والرعاف، والتقيؤ، وتلف الأنسجة مع الاستخدام لفترات طويلة.

مسالك الهواء الفموية البلعومية هي أدوات صلبة منحنية بلاستيكية، يتم إدراجها عبر فم المريض. يتم إنتاج مسالك الهواء الفموية البلعومية بأطوال وأقطار مختلفة لاستيعاب الاختلافات بين الجنسين والاختلافات التشريحية. وهي مفيدة بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من الكبر المفرط للسان والأنسجة الرخوة الأخرى. أداة أ.ب.أ تمنع انسداد مجرى الهواء من خلال إنشاء قناة إلى لسان المزمار وضمان أن لسان المريض لا يقوم بسده. ولأن مجرى الهواء البلعومي يمكن أن يحفز ميكانيكيًا رد الفعل البلعومي، فإنه ينبغي أن لا يستخدم إلا في المرضى المخدرين بعمق أو المرضى فاقدي الوعي لتجنب القيء والاستسقاء.  ويجب إيلاء عناية فائقة عند إدراج الـ أ.ب.أ. يجب على المستخدم تجنب دفع اللسان أبعد إلى أسفل حلق المريض، وعادة ما يتم ذلك عن طريق إدراج أ.ب.أ مع منحناه مواجهًا للرأس وثم لفه 180 أثناء إدخاله للبلعوم الخلفي.

تعد أدوات خارج المزمار عائلة أخرى من أدوات مافوق المزمار، ويتم إدخالها من خلال الفم لترتكز على أعلى الحنجرة. وتستخدم أدوات خارج المزمار في معظم الإجراءات الجراحية التي تجرى تحت التخدير العام. بالمقارنة مع أنابيب القصبة الهوائية التي بسدادة، فإن أدوات خارج المزمار توفر حماية أقل ضد الاستسقاء، ولكن يتم إدراجها بسهولة أكبر وتسبب أضرارًا أقل للحنجرة. هناك بعض القيود لأدوات خارج المزمار بسبب تصميمه الضخم وقدرته الرديئة لمنع الاستسقاء. وتنشأ هذه القيود في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة، والإجراءات الجراحية المطولة، وجراحات الشعب الهوائية أوالتي تتضمنها، وعمليات المنظار، وغيرها. ويفضل التنبيب الرغامي عموما في هذه الظروف. أكثر أدوات خارج المزمار شيوعًا هو قناع مجرى هواء الحنجرة (ل.م.ا™). وهو عبارة عن أداة تحتوي على سدادة تكون حول البلعوم، ويتم إدخالها في الفم وترتكز على المزمار. يتم نفخ السدادة بعد وضعها في المكان الصحيح. هناك أنواع أخرى مختلفة وتشمل منافذ للوصول للمريء، بحيث يمكن إدخال أنبوب منفصل عبرها من الفم إلى المعدة لشفط وتخفيف الغازات والسوائل المتراكمة في المعدة. وبعض الأنواع الأخرى تتضمن فتحة فيه لإدراج الأنبوب الرغامي عبر الـ ل.م.ا إلى القصبة الهوائية.

تقنيات ماتحت المزمار

على النقيض من الأجهزة فوق المزمار، فإن أجهزة تحت المزمار تخلق قناة اتصال بين الفم والقصبة الهوائية مرورًا بالمزمار. هناك العديد من تقنيات تحت المزمار المتاحة، وتعتمد التقنية التي يتم اختيارها على عدة عوامل، منها توفر المعدات الطبية، إمكانية الوصول إليها، كفاءة الطبيب، ومرض أو إصابة المريض. التنبيب الرغامي (أو التنبيب) هو وضع أنبوب بلاستيكي مرن أو مطاطي في القصبة الهوائية للحفاظ على مجرى الهواء مفتوحًا، أو لتكون بمثابة قناة يتم من خلالها إدخال بعض الأدوية. الطريق الأكثر استخداما للتنبيب هو عبر الفم إلى القصبة الهوائية، حيث يتم تمريرأنبوب القصبة الهوائية عن طريق الفم والحنجرة إلى القصبة الهوائية. وفي عمليات المسلك الأنفي الرغامي، يتم تمرير أنبوب القصبة الهوائية من خلال الأنف والحبال الصوتية إلى القصبة الهوائية. هناك بدائل للتنبيب الرغامي، وتشتمل علىأنبوب الحنجرة و أنبوب كومبتي.

الطرق الجراحية

الطرق الجراحية لإدارة مجرى الهواء تعتمد على إجراء شق جراحي تحت المزمار من أجل تجاوز الجهاز التنفسي العلوي والوصول المباشر إلى الجهاز التنفسي السفلي. وغالبا ما يتم تنفيذ مسلك مجرى الهواء الجراحي كملجأ أخير في الحالات التي يكون فيها التنبيب الرغامي و الأنفي الرغامي مستحيلًا أو خطرًا. ويتم استخدام مسلك مجرى الهواء الجراحي أيضًا عندما يحتاج الشخص إلى جهاز التنفس الصناعي الميكانيكي لفترة طويلة. تتضمن الطرق الجراحية لمسلك مجرى الهواء البضع الحلقي الدرقي و ثقب القصبة الهوائية.

البضع الحلقي الدرقي هو إجراء عملية جراحية طارئة، يتم فيها إجراء شق عبرالغشاء الحلقي الدرقي لإنشاء مسلك مفتوح مباشر في بعض الحالات التي تهدد الحياة، مثل انسداد مجرى الهواء بواسطة جسم غريب، الوذمة الوعائية، أو إصابات الوجه الكبيرة. يعد البضع الحلقي الدرقي أسهل بكثير وأسرع للأداء من بضع القصبة الهوائية، ولا يتطلب التلاعب في العمود الفقري العنقي، وله مضاعفات فورية أقل. بعض المضاعفات من هذه العملية تشمل النزيف، والعدوى، والإصابة للبشرة وهياكل الأنسجة الرخوة المحيطة.

جراحة (بضع) القصبة الهوائية هي عملية جراحية يقوم فيها الجراح بإجراء شق في الرقبة، يتم من خلاله إدخال أنبوب التنفس مباشرة إلى القصبة الهوائية. والسبب الشائع لأداء بضع القصبة الهوائية هو عندما يتطلب وضع المريض على جهاز تهوية ميكانيكية لفترة طويلة. وتشمل مزايا بضع القصبة الهوائية أقل خطر للإصابة بالعدوى والأضرار التي تلحق القصبة الهوائية مباشرةً في فترة ما بعد العملية الجراحية. وعلى الرغم من ندرة المضاعفات لمثل هذه العمليات، فإنه هناك بعض المضاعفات على المدى الطويل من بضع القصبة الهوائية، وتتضمن تضيق القصبة الهوائية وتكون فتحة غير طبيعية بين القصبة الهوائية والشريان العضدي الرأسي.