كتب heart murmur

التصنيف

يمكن تصنيف لغط إلى القلب بواسطة سبع خصائص مختلفة: التوقيت والشكل والمكان، والإشعاع، والشدة، التردد والجودة.

• يشير التوقيت إلى ما إذا كانت نفخة القلب هي نفخة انقباضية أو انبساطية.
• يشير الشكل إلى الشدة مع مرور الوقت. يمكن أن يكون اللغط متعاليًا أو صاعدًا (crescendo)، وهو يتزايد تدريجيًا في الشدة. لغط متخافض (Decrescendo)، وهو ينخفض تدريجيا في الشدة. لغط متغيّر (crescendo-decrescendo)، حيث يتبع الزيادة التدريجية في الشدة انخفاض تدريجي في الشدة أيضًا.
• يشير الموقع إلى المكان على القلب الذي يُسمَع فيه اللغط أفضل. هناك أربعة أماكن على جدار الصدر الأمامي للاستماع للغط القلب؛ تطابق هذه المواقع تقريبًا أجزاء محددة من القلب، ينبغي أن تُسمَع (من خلال سماعة الطبيب) أثناء استلقاء المريض. المواقع الأربعة هي:

• 1. منطقة الأورطى - المسافة الثانية اليمنى بين الضلوع.
  2. المنطقة الرئوية - المسافة الثانية اليسرى بين الضلوع.
  3. منطقة الصمام ثلاثي الشرفات - المسافة الرابعة اليسرى بين الضلوع.
  4. منطقة الصمام التاجي - المسافة الخامسة اليسرى بين الضلوع خط منتصف الترقوة.

من الطرق الإضافية التي يمكن أداءها لسماع اللغط:

• استلقاء المريض على جانبه الأيسر.
• جلوس المريض في وضع مستقيم.
• ميل المريض إلى الأمام مع الزفير.

• يشير الإشعاع إلى المكان الذي يمتد إليه صوت اللغط، ويكون الامتداد في اتجاه تدفق الدم.
• تشير الشدة إلى مدى علوّ صوت اللغط، ويتدرج وِفقًا للجدول ليفين، 1-6:
  1. لغط يُسمَع فقط عند الاستماع بعناية لبعض الوقت.
  2. لغط غير واضح ولكن يُسمَع فورًا عند وضع السماعة على صدر المريض.
  3. لغط واضح مسموع بسهولة ولكن مع عدم وجود هرير واضح.
  4. لغط واضح مع هرير واضح.
  5. لغط واضح مع هرير واضح. يكون اللغط ذي صوت عالٍ بحيث يُسمَع فقط عند لمس حافة سماعة الطبيب لصدر المريض.
  6. لغط واضح مع هرير واضح. لغط مسموع حتى عندما لا تلمس السماعة الصدر ولكن مرفوعة قبالة.
• قد يكون التردد منخفضًا أو متوسطًا أو عاليًا، ويتم تحديده ما إذا كان يمكن أن يُسمع أفضل باستخدام أي جزء من سماعة الطبيب.
• تشير الجودة إلى خصائص غير عادية للّغط، مثل اللغط الهادِر أو الموسيقي.

العلامات والأعراض

إذا كان الشخص لديه لغط غير مَرَضي، وهو الأكثر شيوعًا يُعرف باسم "لغط بريء"، فغالبًا لن يسبب أي علامات أو أعراض أخرى.

أما إذا كان اللغط مَرَضي فإنه يمكن ظهور علامات أو أعراض أخرى واضحة، مما يُشير إلى وجود مشكلة في القلب:

• زرقة الجلد، خاصةً أطراف الأصابع والشفاه
• التورُّم أو زيادة الوزن المفاجئ
• ضيق التنفس
• سعال مزمن
• تضخم الكبد
• ضعف الشهية وفشل النمو بشكل طبيعي (عند الرضّع)
• التعرق الكثيف مع أي مجهود
• ألم في الصدر
• دوخة
• إغماء

العوامل التي تؤدي إلى تغيُّر أصوات اللغط

• يؤدي استنشاق الهواء إلى زيادة الضغط السلبي داخل الصدر، مما يُزيد من قدرة الدورة الدموية الرئوية، وبالتالي إطالة وقت الضخّ. وسيؤثر هذا على انغلاق الصمام الرئوي. هذه النتيجة، وتُسمّى أيضًا طريقة كارفالو، وجدت الدراسات أن لها حساسية 100٪ وخصوصية 80٪ إلى 88٪ في الكشف عن أصوات اللغط التي تنشأ في جانب القلب الأيمن. على وجه التحديد؛ تصف طريقة كارفالو الإيجابية: الزيادة في شدة لغط ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف أثناء الشهيق.
• الوقوف المفاجئ
• القرفصاء، عن طريق زيادة طليعة تحميل القلب، وزيادة الحمولة التلوية.
• طريقة قبضة اليد، عن طريق زيادة الحمولة التلوية للقلب.
• مناورة فالسالفا، وجدت دراسة أن مناورة فالسالفا لديها حساسية 65٪، وخصوصية 96٪ في الكشف عن اعتلال عضلة القلب الضخامي الانسدادي (HOCM). يُخفِّض كلاً من الوقوف وطريقة فالسالفا من العائد الوريدي، وبالتالي يقلّ ملء البطين الأيسر، مما يؤدي إلى زيادة لغط اعتلال عضلة القلب الضخامي. على العكس من ذلك، تزيد القرفصاء من مقاومة الأوعية الدموية الجهازية، فتقلل اللغط. أيضًا ممارسة تمرين قبضة اليد ينتج عنه انخفاض في صوت اللغط.
• استنشاق نتريت الأميل، وهو مُوسّع وعائي يقلل من اللغط الانقباضي في التحويلات من اليسار إلى اليمين في عيوب الحاجز البطيني، ويوضّح التحويلات من اليمين إلى اليسار في تضيق الصمام الرئوي وعيوب الحاجز البطيني.
• ميثوكسامين
• وضعية المريض، حيث أن وضع المريض على جانبه الأيسر يسمح للغط في منطقة الصمام التاجي أن يكون أكثر وضوحًا.

مصادر تشريحية

اللغط الانقباضي

يكون اللغط الناتج عن ضيق الصمام الأبهري لغط انقباضي متغيّر (crescendo-decrescendo) يُسمَع أفضل في الناحية اليُمنى لحافة عظمة القص العلوية، مع الامتداد إأحيانًا إلى الشرايين السباتية. في تضيق الأبهر المتوسط، تكون ذروة اللغط في وقت مبكر، في حين أن تضيق الأبهر الشديد، تكون ذروة التصعيد في وقت متأخر، ويمكن أن يُطمس صوت القلب الثاني (S2).

يكون قلس الصمام التاجي ذي نفخة انقباضية شاملة تُسمع أفضل على قمة القلب، ويمكن أن تمتد إلى الإبط أو البرك. وقد تُسمع نقرة انقباضية إذا كان مُصاحَبًا بانسدال الصمام التاجي. تقلل مناورة فالسالفا من ارتجاع الصمام التاجي المُصاحَب بانسداله، فتقل طليعة تحميل البطين الأيسر وتقترب بداية اللغط من صوت القلب الأول (S1). في تمرين قبضة اليد متساوية القياس، تزيد الحمولة التلوية للبطين الأيسر، فتزداد شدة اللغط. في ارتجاع الصمام التاجي الحاد، قد لا تُسمع النفخة الانقباضية الشاملة.

يصاحب ضيق الصمام الرئوي لغط متغير يُسمَع أفضل على الناحية اليسرى للحافة القصّية العلوية، ويرتبط مع قلقلة القذف الانقباضية التي تقل مع الشهيق وتمتد إلى الترقوة اليسرى في بعض الأحيان.

يصاحب ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف نفخة انقباضية شاملة، تُسمَع أفضل على الناحية اليسرى للحافة القصّية السفلى مع الامتداد إلى الحدود القصية العلوية على نفس الناحية. ويمكن بروز موجتي v و C في الضغط الوريدي الوداجي. ويزيد اللغط مع الشهيق.

يصاحب اعتلال عضلة القلب الضخامي الانسدادي نفخة انقباضية متغيرة، تُسمع بشكل أفضل على الحدود القصية السفلية. وتزيد مناورة فالسالفا من شدة النفخة، كما تتغير عند تغير الوضعية من القرفصاء إلى الوقوف.

يُظهر عيب الحاجز الأذيني نفخة انقباضية متغيرة، تُسمَع بشكل أفضل على الناحية اليسرى للحدود القصية العلوية نظرًا لزيادة حجم الدم المار عبر الصمام الرئوي، ويترافق مع صوت القلب الثاني ثابت الانقسام (S2).

يُظهر عيب الحاجز البطيني (VSD) نفخة انقباضية شاملة على الناحية اليسرى للحدود القصية السفلى، مع هرير محسوس. قد تتدهور التحويلات من اليمين إلى اليسار (متلازمة آيزنمنغر) مع عيوب الحاجز البطيني غير المصحّحَة بسبب تفاقم ارتفاع ضغط الدم الرئوي، والتي سوف تزيد من شدة النفخة وتترافق مع زرقة.

يمكن سماع نفخات تدفق الدم على الناحية اليمنى للحدود القصية العلوية في ظروف معينة، مثل فقر الدم، فرط نشاط الغدة الدرقية، الحمى، والحمل.

اللغط الانبساطي

يصاحب ارتجاع الصمام الرئوي نفخة متخافضة انبساطية (decrescendo)، تُسمع على الناحية اليسرى للحدود القصية السفلى؛ أو أسفل يمين الحدود القصية (عندما يرتبط مع تمدد الشريان الأبهر). قد يترافق هذا مع نبض الشريان السباتي، ونبض الشرايين الطرفية (نبض كوريغان، نبض قافز)، وارتفاع الضغط النبضي.

يصاحب ضيق الصمام التاجي نفخة انبساطية منخفضة (decrescendo)، تُسمَع أفضل على قمة القلب في وضع الاستلقاء على الجانب الأيسر. قد تترافق أيضًا مع صكة الانفتاح. تُزيد الشدة من اختصار الوقت بين صوت القلب الثاني (A2) وقلقلة الميترالي. (حيث أنه في ضيق الصمام الميترالي الشديد؛ تحدث صكة الانفتاح في وقت سابق بعد صوت القلب الثانيA2)

يصاحب تضيق الصمام ثلاثي الشرف نفخة انبساطية منخفضة (decrescendo)، على الناحية اليسرى للحدود القصية السفلى، ويمكن أن تظهر علامات فشل الجهة اليمنى من القلب أثناء الفحص.

يصاحب ارتجاع الصمام الرئوي نفخة انبساطية منخفضة (decrescendo)، على الحدود القصية السفلى. ويكون صوت القلب الثاني (S2) محسوسًا في المسافة الثانية للجهة اليسرى بين الضلوع، يرتبط ذلك بارتفاع ضغط الدم الرئوي بسبب تضيق الصمام التاجي.

اللغط المستمر

يصاحب القناة الشريانية المفتوحة نفخة مستمرة، تمتد إلى الظهر.

قد يصاحب التضيق الشديد في الشريان الأبهر نفخة مستمرة: يُسمَع المُكوِّن الانقباضي على المنطقة اليسرى تحت الترقوة وعلى الظهر نتيجة التضيق، ويُسمَع المُكوِّن الانبساطي على جدار الصدر بسبب تدفق الدم من خلال الأوعية الجانبية.

يرتبط الارتجاع الحاد في الصمام الأبهر مع نفخة من ثلاث مراحل: نفخة منتصف انقباضية، يليها صوت القلب الثاني، يليه نفخة انبساطية مبكرة (نفخة أوستن فلينت). على الرغم من أن السبب الدقيق لنفخة أوستن فلينت غير معروف، إلا أن هناك افتراض بأن آلية النفخة هي الارتجاع الشديد في الصمام الأبهري، فتهتز الشرفة الأمامية للصمام التاجي، الاصطدام مع تدفق الدم عبر الصمام التاجي أثناء الانبساط، وزيادة سرعة التدفق نتيجة ضيق الصمام التاجي مما يؤثر على جدار عضلة القلب. عادة ما تكون النفخة مسموعة جيدًا في منطقة الشريان الأبهر وعلى طول الحافة القصيّة اليسرى.

الأنواع والأمراض المرتبطة

نفخة ماكنة مستمرة، على الحدود القصية العلوية من الناحية اليسرى

النفخة الكلاسيكية للقناة الشريانية المفتوحة، وفي الحالات الخطيرة المرتبطة بفقر التغذية، عدم القدرة على النمو وضيق التنفس. ويمكن أن تشمل نتائج الفحص الأخرى ارتفاع الضغط النبضي.

النفخة الانقباضية وذروتها أسفل لوح الكتف الأيسر

النفخة الكلاسيكية لضيق الشريان الأورطى، غالبًا ماتُرى في متلازمة تيرنر، (خلل تكون الغدد التناسلية)، وهو اضطراب مرتبط بفقد جزء من الكروموسوم X. ومن العلامات الأخرى المصاحبة للغط: تأخر النبض بين الذراع والفخذ، واختلاف ضغط الدم بين الأطراف العلوية والسفلية.

النفخة شاملة الانقباض العالية على الحافة القصية السفلى من الناحية اليسرى

كلاسيكية لعيوب الحاجز البطيني. في الأطفال المصابين بمتلازمة آيزنمنغر، وهو انعكاس لتحويلة القلب من اليسار إلى اليمين، مثل ما يحدث في تضخم البطين الأيمن، مما يتسبب في تحويلة من اليمين إلى اليسار وما ينتج عنها من زرقة.

صوت القلب الثاني واسع الانقسام ونفخة انقباضية على الحافة القصية العلوي من الناحية اليسرى

النخفة الكلاسيكية للثقبة البيضوية أو عيب الحاجز الأذيني، نتيجة عدم إغلاق الثقبة البيضوية. وهذا يُنتج تحويلة من اليسار إلى اليمين في البداية، وبالتالي لا تنتُج زرقة، ولكنه يسبب ارتفاع ضغط الدم الرئوي. تؤدي عيوب الحاجز الأذيني طويلة الأمد غير المُصحّحة إلى متلازمة آيزنمنغر مع الزرقة الناتجة.

لغط هديل الحمامة

نفخة هديل الحمامة هي نفخة قلبية ذات نوعية موسيقية (عالية النبرة - ومن هنا جاءت تسميته)، ويرتبط مع ارتجاع الصمام الأبهري (أو ارتجاع الصمام التاجي قبل تمزق الحبال الوترية القلبية). وهي نفخة انبساطية يمكن سماعها على منتصف البرك.

التشخيص

عادة؛ يسمع الأطباء لغط القلب أثناء الفحص الجسدي. وغالبًا ما يتم التعرف على السبب عن طريق واحد أو أكثر من الاختبارات التالية لمعرفة ما إذا كان نفخة القلب فسيولوجية أو مرضية سواء كان المرض مكتسبًا أو خِلقي منذ الولادة:

• تخطيط القلب الكهربائي، والذي يقيس النشاط الكهربائي للقلب.
• الأشعة السينية على الصدر، لمعرفة ما إذا كان كبر حجم القلب بسبب مرض بالقلب أو أحد الصمامات.
• تخطيط صدى القلب، والذي يستخدم الموجات الصوتية لرسم بنية القلب.

العلاج

غالبًا ما يكون لغط الأطفال جزء طبيعي من النمو. فلا يحتاجون للعلاج. ويمكن أن تشمل: لغط التدفق الرئوي، نفخة ستيل، أو همهمة وريدية.

أما إذا كان اللغط مَرَضيًا فغالبًا ما يتطلب علاجًا بالأدوية أو التدخل الجراحي اعتمادًا على حالة القلب.

الأدوية

• الأدوية التي تمنع تجلط الدم (مضادات التخثر). مثل الأسبرين، الوارفارين (الكومادين) أو كلوبيدوغريل (بلافيكس). تمنع مضادات التخثر تكوُّن الجلطات التي تتسبب في حدوث أزمة قلبية أو سكتة دماغية.
• مُدرّات البول. والتي تعمل على إزالة السوائل الزائدة من الجسم، وتساعد في علاج ارتفاع ضغط الدم.
• مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE). تعمل على خفض ضغط الدم، حيث أن ارتفاع ضغط الدم يمكن أن يُفاقم الأوضاع الأساسية التي تتسبب في لغط القلب.
• العقاقير المخفضة للكوليسترول، والتي تساعد على تقليل الكوليسترول. حيث يؤدي ارتفاع الكولسترول إلى تفاقم بعض مشاكل صمامات القلب.
• حاصرات بيتا. هذه الأدوية تخفِّض معدل ضربات القلب وضغط الدم.

الجراحة

لا يمكن علاج العديد من مشاكل الصمامات بالأدوية وحدها. لذا اعتمادًا على الحالة؛ تُرشَّح إحدى العمليات الجراحية التالية:

إصلاح الصمام

رأب الصمام بالبالون، يتم تنفيذ هذه العملية لتوسيع الصمام الضيق.

رأب حلقة الصمام. في هذ العملية، يقوم الجراح بشد الأنسجة المحيطة بالصمام من خلال زرع حلقة اصطناعية.

إصلاح الدعم الهيكلي. في هذا الإجراء، يقوم الجراح باستبدال أو تقصير الحبال التي تدعم الصمامات (الحبال الوترية والعضلات الحليمية).

استبدال الصمام

في كثير من الحالات، يكون لابد من استبدال الصمام. ومن الخيارات:

عملية قلب مفتوح. هذا هو العلاج الجراحي الأولي لعلاج تضيق الصمام الشديد. حيث يزيل الجراح الصمام الضيق ويستبدله بصمام ميكانيكي أو صمام من الأنسجة.

• الصمامات الميكانيكية، مصنوعة من المعدن، وهي دائمة، لكنها تحمل مخاطر تجلط الدم. لذا يحتاج المريض لأخذ دواء مضاد للتخثر، مثل الوارفارين (الكومادين)، لمنع تجلط الدم.
• صمامات النسيج، والتي قد تأتي من الخنازير والبقر. لكنها غير دائمة في كثير من الأحيان.

الوقاية

يوصي الأطباء أيضًا معظم الأشخاص الذين يعانون من لغط القلب غير الطبيعي، بأخذ المضادات الحيوية قبل زيارة طبيب الأسنان أو الخضوع لجراحة بسبب المضاعفات المحتمَلة من العدوى البكتيرية التي تصيب الغشاء المبطن للقلب (التهاب الشغاف). خاصةً أولئك الذين لديهم صمام قلب صناعي أو الأشخاص الذين يعانون من بعض العيوب الخِلقية في القلب.