books endometrial cancer

سرطان بطانة الرحم (بالإنجليزية: Endometrial cancer)‏ هو سرطان ينشأ من بطانة الرحم (الغشاء المبطن للرحم)، يكون نتيجة للنمو غير الطبيعي للخلايا التي لديها القدرة على الغزو أو الانتشار إلى أجزاء أخرى من الجسم، وتكون العلامة الأولية غالبًا نزيف مهبلي غير مرتبط بفترة الحيض، كما يشمل أعراض أخرى مثل عسر التبول أو عسر الجماع أو ألم الحوض، ويكون سرطان بطانة الرحم أكثر شيوعًا بعد انقطاع الطمث.

تُعاني حوالي 40% من الحالات المرضية من البدانة، ويرتبط سرطان بطانة الرحم أيضًا بالتعرض المفرط لهرمون الإستروجين وارتفاع ضغط الدم ومرض السكري، وبالرغم من أن تناول الإستروجين بمفرده يزيد من خطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم فإن تناول كل من الإستروجين والبروجستيرون معًا -كما هو الحال في معظم حبوب منع الحمل- يقلل من المخاطر، ويرتبط ما بين 2- 5% من الحالات بالجينات الموروثة من الآباء، وفي بعض الأحيان يُشار إلى سرطان بطانة الرحم على أنه "سرطان الرحم" على الرغم من أنه يختلف عن أشكال أخرى من سرطان الرحم مثل سرطان عنق الرحم والساركوما الرحمية ومرض ورم الأرومة الغاذية الحملي، ويُعد النوع الأكثر شيوعًا من سرطان بطانة الرحم هو سرطانة شبيهة ببطانة الرحم والذي يمثل أكثر من 80% من الحالات، يتم تشخيص سرطان بطانة الرحم عادة عن طريق خزعة بطانية رحمية أو عن طريق أخذ عينات خلال عملية تعرف باسم توسيع وكحت الرحم، وتُعتبر لطاخة عنق الرحم ليست كافية عادة لإظهار سرطان بطانة الرحم، لا يتطلب فحص منتظم للأشخاص المعرضين لدرجة طبيعية من خطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم.

يُعتبر الخيار العلاجي الرئيسي لسرطان بطانة الرحم هو استئصال الرحم عن طريق البطن (عملية جراحية لإزالة الرحم بشكل كلي) مع إزالة قناتي فالوب والمبيضين على كلا الجانبين، وتدعى هذه العملية استئصال البوق والمبيض على كلا الجانبين، وفي الحالات الأكثر تقدمًا يمكن أيضًا التوصية بالعلاج الإشعاعي أو العلاج الكيميائي أو العلاج الهرموني، وإذا تم تشخيص المرض في مرحلة مبكرة فإن النتيجة ستكون إيجابية حيث يصل معدل البقاء على قيد الحياة لخمس سنوات في الولايات المتحدة لأكثر من 80%.

في عام 2012 أصيبت حوالي 320,000 امرأة بسرطانات بطانة الرحم حديثًا وتسببت بوفاة 76,000 امرأة، ما جعل هذا المرض ثالث أكثر الأسباب شيوعًا للوفاة عن طريق السرطانات التي تؤثر فقط على النساء بعد سرطان المبيض وسرطان عنق الرحم، وهو أكثر شيوعًا في الدول المتقدمة ويُعَد أكثر أنواع السرطانات شيوعًا في الجهاز التناسلي الأنثوي في الدول المتقدمة، وقد ارتفعت معدلات سرطان بطانة الرحم في عدد من البلدان بين عامي 1980 و 2010 ويعتقد أن هذا يرجع إلى زيادة أعداد كبار السن وزيادة معدلات السمنة.

إدارة المرض

الجراحة

إن العلاج المبدئي لسرطان بطانة الرحم هو الجراحة، 90% من السيدات المصابات بالمرض يتم علاجهن ببعض أشكال الجراحة، ويتكون العلاج الجراحي بالتحديد من استئصال الرحم والذي يتضمن اسئتصال كل من المبيض والبوق على كلا الجانبين، ويتم استئصال العقد الليمفاوية المجاورة للأورطى أو العقد الليمفاوية بالحوض في حالة أورام الدرجة الثانية أو المتقدمة عن ذلك، لكن في الولايات المتحدة يتم إجراء استئصال العقد اللمفاوية لسرطان بطانة الرحم بجميع الدرجات، بينما في المملكة المتحدة يتم الاستئصال للدرجة الثانية للمرض وما فوقها، أما بالنسبة لفائدة استئصال العقد المفية في حالات أورام الدرجة الأولى فما زالت مختلف عليها حتى الآن، وفي حالات الدرجة الثالثة والرابعة تكون جراحة الاختزال الخلوي مثالية وقد تشمل أيضًا خزعة الثرب، وفي المرحلة الرابعة يتواجد انبثاثات لأماكن بعيدة ويمكن استخدام الجراحة أيضًا كعلاج ملطف، ويُعد الاستكشاف البطني هو الإجراء الجراحي التقليدي ومع ذلك فإن التنظير البطني (جراحة ثُقب المفتاح) يكون مرتبطًا بالمراضة الأقل قابليةً للجراحة، لا يوجد اختلاف بين كلا الإجرائيين في البقاء، ويُنصح باستئصال الرحم عبر البطن أكثر من استئصاله عبر المهبل لأنه عبر البطن يسمح بفحص وغسيل التجويف البطني لاكتشاف أي دليل آخر لوجود السرطان، حيث يتم تصنيف مرحلة السرطان أثناء الجراحة.

تشمل موانع إجراء الجراحة وجود ورم عصيّ الجراحة أو السمنة الزائدة أو عملية ذات خطورة كبيرة نسبيًا أو الرغبة في الحفاظ على الخصوبة، موانع الاستعمال هذه تتواجد في حوالي 5-10% من الحالات، السيدات اللاتي يرغبن في الحفاظ على خصوبتهن ويعانون من سرطان مرحلة أولى بدرجة منخفضة يمكن أن يتم علاجهن باستخدام البروجستين مع أو بدون تيموكسيفين متزاول معه، يمكن أن يستمر هذا العلاج حتى لا يستجيب السرطان للعلاج أو حتى الولادة، يمكن أن يحدث انثقاب للرحم أثناء الخرعة البطانية أو توسيع وكشط الرحم، يمكن أن تشمل الآثار الجانبية للجراحة فشل الوظيفة الجنسية والسلس المؤقت ووذمة لمفية إلى جانب الآثار الجانبية لأي عملية جراحية بما في ذلك الإمساك.

العلاج الإضافي

يوجد عدد من العلاجات الإضافية الممكنة، يُمكن أن يَتبع الجراحة العلاج الإشعاعي أو العلاج الكيميائي في حالات زيادة معدل الخطورة أو الإصابة بالسرطانات ذات الدرجة المرتفعة وهو ما يُسمى العلاج المساند.

المعالجة الكيميائية

يُعد العلاج الكيميائي المساند علاجًا مُبتكرًا حديثًا، يتكون من توليفة من باكليتاكسيل (أو تاكسينات أخرى مثل دوسيتاكسيل) و دوكسوروبيسين (والأنثراسيكلين الأخرى) والبلاتينات خاصةً سيسبلاتين وكاربوبلاتين، وقد وُجِد أن العلاج الكيمياوي المساند يُزيد من فرص البقاء على قيد الحياة في المرحلة الثالثة والرابعة من السرطان أكثر من العلاج الإشعاعي، ويُمكن أن تؤدي طفرات عدم التوافق أثناء إصلاح الجينات –مثل التي تحدث في متلازمة لينش- إلى مقاومة البلاتينات، مما يعني أن العلاج الكيميائي بالبلاتينات يكون غير فعال للأشخاص المصابين بمثل هذه الطفرات، وتكون الآثار الجانبية للعلاج الكيميائي شائعة الحدوث وتشمل فقدان الشعر وانخفاض نسبة الخلايا المتعادلة في الدم بالإضافة إلى مشاكل في المعدة والأمعاء.

يكون العلاج الكيمياوي الملطّف خيارًا موجودًا في الحالات التي لا توصَى بها الجراحة، فيرتبط العلاج الكيمياوي ذو الجرعات الأعلى بالبقاء على قيد الحياة لفترات أطول، وغالبًا يتم استخدام العلاج الكيميائي الملطف –خاصةً الذي يستخدم الكابيسيتابين والجيمسيتابين- في علاج سرطان بطانة الرحم المُرتدّ.

المعالجة الإشعاعية

يُستخدم العلاج الإشعاعي المساند بصورة شائعة في حالات سرطان بطانة الرحم ذات المرحلة المبكرة (المرحلة الأولى أو الثانية)، يُمكن أن يتم إيصاله عن طريق المعالجة الكثبية المهبلية -التي تُصبح الوسيلة المفضلة نتيجة لنقص سُمِّيّتها- أو عن طريق العلاج الإشعاعي بحزمة شعاعية خارجية، تشمل المعالجة الكثبية وضع مصدر الإشعاع في العضو المُصاب، ففي حالة سرطان بطانة الرحم يتم وضع مصدر الإشعاع مُباشرةً في المهبل، يشمل العلاج الإشعاعي ذو الحزمة الخارجية حزمة من الإشعاعات تصوَّب إلى المنطقة المصابة من خارج الجسم، وتستخدم المعالجة الكثبية المهبلية لعلاج أي سرطان أخمص متبقي في المهبل، بينما يُمكن أن يُستخدم العلاج الإشعاعي ذو الحزمة الشعاعية الخارجية لعلاج السرطان المتبقي في الحوض بعد الجراحة، ومع ذلك فإن فوائد العلاج الإشعاعي المساند مثيرة للجدل، حيث يقل معدل الانتكاسة في الحوض مع استخدام العلاج الإشعاعي بحزمة خارجية بصورة ملحوظة، لكن لا يتحسن معدل الانبثاثات ومعدل البقاء على قيد الحياة، توفر المعالجة الكثبية المهبلية جودة أفضل للحياة من العلاج الإشعاعي بحزمة خارجية.

يُمكن أن يُستخدم العلاج الإشعاعي أيضًا قبل الجراحة في حالات معينة، فعندما تُظهر صور ما قبل العملية أو التقييم السريري غزو الورم لعنق الرحم يمكن أن يتم إجراء الإشعاع قبل القيام باستئصال الرحم كاملًا، يمكن أن يتم استخدام أيضًا المعالجة الكثبية أو بحزمة خارجية –كلٌ على حدة أو الاثنين معًا- عندما يكون هناك موانع لإجراء استئصال الرحم، وكلتا الوسيلتين للعلاج الإشعاعي يكون لها آثار جانبية تصيب خاصةً القناة الهضمية.

المعالجة الهرمونية

يكون العلاج بالهرمونات مفيدًا فقط في أنواع خاصة من سرطان بطانة الرحم، وقد اعتُقِد ذات مرة أنه مفيد في أغلب الحالات، فإذا كان الورم جيد التمايز ولديه مستقبلات للبروجسترون والإستروجين يمكن استخدام البروجستينات كعلاج، حوالي 25% من السرطانات الشبيهة ببطانة الرحم المنبثة تُظهر استجابة للبروجستينات، أيضًا فإن الساركوما السدوية البطانية الرحمية يُمكن أن تُعالج بعوامل هرمونية تشمل تاموكسفين وهيدروكسي بروجستيرون كابروات وليتروزول وأسيتات المجسترول وميدروكسي بروجستيرون، يكون هذا العلاج فعالًا في حالات الساركوما السدوية البطانية الرحمية لانها تشمل مستقبلات للإستروجين والبروجستيرون، تعمل مستقبلات البروجستين كمثبط للورم في خلايا سرطان بطانة الرحم، تُظهر الأبحاث التمهيدية والمحاولات السريرية بأن هذه العلاجات لها استجابة كبيرة حتى في حالات الأمراض المنبثة.

تتبُّع المرض

يرتفع الواصم الورمي CA-125 بصورة متكررة في سرطان بطانة الرحم ويمكن استخدامه لمراقبة الاستجابة للعلاج خاصةً في سرطان الخلايا المصلية أو السرطانات المتقدمة، يمكن أن يُرشح التصوير السينيمائي بالرنين المغناطيسي الدوري أو التصوير المقطعي المحوسب في الأمراض المتقدمة، ويجب على السيدات اللاتي يحملن تاريخ الإصابة بسرطان بطانة الرحم أن يقمن بالفحص الدوري للحوض لمراقبة العلاج لمدة خمس سنوات، حيث يوصى بالفحوصات التي تتم كل ثلاثة لأربعة أشهر وذلك في أول سنتين من تتبع العلاج، وبعد ذلك كل ستة أشهر في الثلاث سنوات التالية.

لا يجب أن تقوم السيدات المصابات بسرطان بطانة الرحم بالتصوير الروتيني لتتبُّع السرطان إذا لم تظهر أعراض جديدة أو تبدأ واصمات الورم بالازدياد، يكون التصوير بدون تلك الدواعي عائقًا لأنه لا يحتمل أن يكتشف انتكاس المرض أو تطور معدل البقاء على قيد الحياة بينما يكلف أموالًا وتكون له آثار جانبية، وإذا تم الارتياب في حدوث انتكاسة فإنه يوصى بالتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني.

المآل

معدلات البقاء على قيد الحياة

يُقدَّر معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات لحالات السرطانة الغدية الشبيهة ببطانة الرحم بعد العلاج المناسب بنسبة 80%، أكثر من 70% من السيدات يكون لديهن سرطان المرحلة الأولى الذي له أفضل مآل، بينما يكون لسرطانات المرحلة الثالثة والرابعة مآل أسوأ لكن تكون هذه الأنواع نادرة نسبيًا فتحدث فقط في 13% من الحالات، يصل متوسط البقاء على قيد الحياة لسرطانات بطانة الرحم ذات المرحلة الثالثة والرابعة إلى تسعة أو عشرة أشهر، وتُشير الأعمار الأكبر للمصابين إلى مآل أسوأ، في الولايات المتحدة يكون للنساء البيضاوات معلات أكبر للبقاء عن النساء السوداوات اللاتي يتطور لديهم أشكال أكثر عدوانية للمرض، يكون للأورام التي لديها تعصير عالٍ لمستقبلات البروجستيرون مآل جيد مقارنةً بالأورام التي لديها تعصير ضئيل لمستقبلات البروجستيرون، يُعد السبب الأكثر شيوعًا لوفاة المصابين بسرطان بطانة الرحم هو مرض القلب بالإضافة إلى المشاكل الأخرى المتعلقة بالبدانة، لذلك فبعد التشخيص يرتبط تحسين جودة الحياة بنظام حياة صحي (بدون بدانة وبنشاط فيزيائي ونظام غذائي سليم).

معدلات الرجعة

معدلات الرجعة لسرطان بطانة الرحم ذي المرحلة المبكرة تتراوح بين 3 ل 17% بناءً على العلاج الأولي والمساند، أغلب الانتكاسات (75-80%) تحدث خارج الحوض وغالبًا ما تحدث بعد سنتين لثلاث سنوات من العلاج (حوالي 64% من الحالات تحدث بعد سنتين و87% من الحالات تحدث بعد ثلاث سنوات).

السرطانات ذات المراحل المتأخرة يُحتمل رجوعها كثيرًا كتلك التي قد اخترقت عضل الرحم أو عنق الرحم أو التي انبثت في الجهاز اللمفي، وتُعد كل من السرطانة المصلية اللحمية وسرطانة الخلايا الصافية والسرطانة الشبيهة ببطانة الرحم أنواعًا فرعيةً لها أكبر خطورة للرجعة، أيضًا يكون للأنواع الفرعية ذات الدرجات المتقدمة مخاطر مرتفعة للرجعة.

أكثر الأماكن شيوعًا لحدوث الرجعة هو المهبل، انتكاسات سرطان بطانة الرحم التي تحدث في المهبل يكون لها أفضل مآل، فإذا حدث الانتكاس لسرطان لم يتم علاجه بالإشعاع يكون العلاج الإشعاعي ذو الحزمة الخارجية هو الخط الأول للعلاج وغالبًا ما ينجح، بينما إذا حدث انتكاس لسرطان قد تم علاجه بالإشعاع فيكون الخيار الوحيد المتاح كعلاج وقائي هو اجتثاث الحوض، كما يمكن القيام بالعلاج الكيميائي البدائي وجراحة الاختزال الخلوي والإشعاع، ومع علاج رجعة المهبل المكانية بالإشعاع يصل معدل البقاء لمدة خمس سنوات إلى 50%، يتم علاج رجعة السرطان في الحوض بالجراحة والإشعاع، بينما يتم علاج رجعة السرطان في البطن بالإشعاع والعلاج الكيميائي إن أمكن، ومن أماكن الرجعة الشائعة الأخرى: العقد الليمفاوية بالحوض والعقد الليمفاوية المجاورة للأبهر والصفاق (28% من حالات الانتكاس) والرئتين، ويمكن أن تحدث الرجعة أيضًا في الدماغ (أقل من 1%) والكبد (7%) والغدد الكظرية (1%) والعظام (4-7% خاصةً في الهيكل العظمي المحوري) والعقد الليمفاوية الواقعة خارج البطن (0.4-1%) والطحال والعضلات (2-6%).

الوبائيات

اعتبارًا من عام 2014 يتم تشخيص حوالي 320.000 سيدة عالميًا بمرض سرطان بطانة الرحم كل عام، 76.000 منهن يمتن مما يجعل هذا المرض سادس أكثر الأمراض شيوعًا لدى النساء، ويُعد أكثر شيوعًا في الدول المتقدمة حيث يبلغ خطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم عند الأشخاص الذين يولدون بالرحم 1.6% مقارنةً ب0.6% في الدول النامية، فهو يصيب 12.9 كل 100.000 سيدة سنويًا في الدول المتقدمة.

أكثر أنواع السرطان التي تُصيب السيدات اللاتي يتم تشخيص حالاتهن في الولايات المتحدة يكون سرطان بطانة الرحم، فيكون رابع السرطانات شيوعًا عند السيدات حيثُ يشكِّل 6% من كل حالات السرطان التي تحدث لهن، اعتبارًا من عام 2014 بالولايات المتحدة تم تقدير حوالي 52.630 سيدة تُشخَّص سنويًا بالمرض وحوالي 8.590 منهن يمتن بسببه، أكبر معدلات الإصابة بهذا المرض تكون في شمال وشرق أوروبا وشمال أفريقيا، بينما أقل معدلات الإصابة بالمرض تكون في أفريقيا وغرب آسيا، ففي عام 2012 تم تشخيص 41% من حالات سرطان بطانة الرحم في آسيا فقط، بينما تم تشخيص 48% من الحالات في شمال وشرق أوروبا وشمال أفريقيا معًا، وعلى عكس أغلب أنواع السرطان فقد زاد عدد حالات سرطان بطانة الرحم في السنوات الأخيرة مما في ذلك زيادة نسبة الحالات حوالي 40% في المملكة المتحدة من عام 1993 حتى عام 2013 ، بعض من هذه الزيادة ربما تكون بس