English  

كتب مقرر الحديث

اذا لم تجد ما تبحث عنه يمكنك استخدام كلمات أكثر دقة.

عرض المزيد

التقرير النهائي للحادث (معلومة)


فيما يلي بعض الفقرات من التقرير النهائي عن نتائج التحقيقات في الحادث (والذي صدر بعد عامين من وقوعه):

  • ساهمت العديد من العوامل في وقوع كارثة الطائرة من بينها سوء تقدير قائد الطائرة في اللحظات الأخيرة، والسرعة الزائدة لمعدل الطيران عند دخول أجواء البحرين قبل الهبوط، وعدم الالتزام بمعايير التشغيل وعدم الامتثال لتحذيرات نظام المراقبة الأرضي بصورة دقيقة، علاوة على عدم التكامل بين الكابتن ومساعده وخاصة في اللحظات الحرجة قبل وقوع الكارثة.
  • إن كابتن الطائرة البحريني الجنسية "إحسان شكيب" ومساعده العماني "خلف العلوي" عند تلقيهما التحذير للقيام بالدوران قبل الهبوط لخفض السرعة الزائدة للطائرة كانا فيما يبدو في حالة ارتباك جعلتهما عاجزين عن إدراك ان الطائرة في حالة هبوط سريع جدا وكانا يعتقدان أن الكابتن قام بالواجب للارتفاع بالطائرة ومواصلة التحليق للدوران وخفض السرعة.
  • إن متابعة المعلومات على أجهزة الطائرة لم تكن بالدقة اللازمة، وأن التعاون ما بين الكابتن ومساعده قبل الكارثة لم يكن على الوجه المطلوب، وفيما يبدو أن مساعد الكابتن لم يشأ ان يدخل في تحديات مع الكابتن أو أن يتولى قيادة الطائرة وخاصة أن الكابتن كان يتعامل مع الوضع بصورة انفرادية كما أن الدوران المفاجئ للطائرة قد أثر سلبا على نظام السلامة في الطائرة دون أن يبلغ الكابتن مساعده بذلك، وأن الكابتن لو أمتثل لتحذيرات الأنظمة الأرضية والالتزام بمعايير اجراءات التشغيل كان من الممكن تجاوز الكارثة، كما أن الكابتن ومساعده رغم حيازتهما لشهادات للطيران ورغم تأهيلهما لكن فيما يبدو أنهما لم يتلقيا التدريب الكافي الأمر الذي كان يمكن ان يعالج الموقف ويمنع وقوع الحادث.
  • الكابتن لم يكن راغبا في أن يطّلع مساعده على أنه يواجه صعوبة في معالجة الموقف وخاصة أن صندوق التسجيل على قمرة القيادة قد أوضح من خلال التسجيل أن الكابتن كان يميل إلى إطلاع مساعده بأنه على دراية تامة بأنظمة قيادة طائرات إيرباص إيه 320، وكان يعتقد بأنه قد نفذ خطوة الارتفاع بالطائرة في حين كانت الطائرة في حالة هبوط بسرعة فائقة، وعندما حاول الارتفاع بها في الثواني الأخيرة كان الوقت قد فات ووقعت الكارثة، كمان الكابتن في اللحظات الأخيرة كان في حالة من التشنج ومن جهة أخرى عجز مساعده عن التحكم في الطائرة عندما كانت متجهة لتهوي في البحر.
  • لم تقدم شركة طيران الخليج أدلة تثبت تدريب الطيارين العاملين لديها على تحذيرات الأنظمة الأرضية والاستجابة لها على الفور. وأن الشركة كانت قد أبلغت الطيارين بأنها لن تتخذ اجراءات ضد من يختار القيام بدوران بالطائرة قبل الهبوط تحوطا للسلامة، وقد تأكد ان بعض الطيارين في طيران الخليج لا يلتزمون دائما بتطبيق اجراءات معايير التشغيل.
  • يجب أن تعيد طيران الخليج النظر في أنظمة التدريب والإدارة بحيث تؤهل كوادرها من الطيارين ليكونوا على المستوى المطلوب وخاصة وقد اتضح ان الكابتن شكيب كان في حالة من الارتباك ومن الجانب الآخر كان مساعده في حالة عجز تحول بينه وبين اتخاذ قرار ينقذ الطائرة والمسافرين على متنها. إن الإدارة العامة للطيران المدني في سلطنة عمان - والتي كانت من ضمن المالكين للشركة - كانت قد نبهت شركة طيران الخليج مراراً أنها مقصرة في الالتزام بإجراءات الطيران المدني، وخاصة فيما يتعلق ببرامج تدريب كوادرها من الطيارين. كما أن أجهزة المعلومات على رحلاتها الجوية لا تعمل بالدقة المطلوبة.
  • هذا القصور كان سائدا لدى الشركة لفترة طويلة قبل وقوع الحادث، وكان يمكن تلافي الحادث لو كان هناك تدريب عملي وفني لتأهيل الطيارين على الإلمام بصورة تامة على التعامل مع أجهزة تصنيف المعطيات على الطائرات وخاصة عند حدوث أمر طارئ خلال الرحلات، بجانب ذلك فإن عمليات المراقبة والاشراف والمتابعة من قبل الجهات المختصة في الشركة لم تكن على الوجه الأكمل، كما أن إدارة المصادر البشرية من أطقم الطائرات قد توقفت عن دورات التدريب في عام 1996 أو1997 في حين أنها مستمرة بكثافة لدى شركات الطيران الأخرى لضمان زيادة متطلبات السلامة. وأن السبب في هذا كله هو تغيير إدارة المصادر البشرية في طيران الخليج، وفي إطار ذلك توقفت أيضا برامج التوعية بالمعلومات الفنية الجديدة وتطوير دراسات التحقيق في الحوادث وبرامج إدارة المخاطر، والإلمام بأنظمة معلومات السلامة. وقد كان ذلك في الفترة السابقة للحادث.
المصدر: wikipedia.org