كتب تدبير المرض

تبدأ المعالجة عادةً بالعلاج السلوكي. يُنصَح الكثير من المرضى بتجنب الكحول والحبوب المنوِّمة، والمسكنات الأخرى، التي يمكنها إرخاء عضلة الحنجرة، مما يساهم في انخماص(هبوط / طي) المجرى الهوائي في الليل. لأن الانقطاع التنفسي النومي يسوء أصلاً في وضعية الاستلقاء للعديد من المرضى (انقطاع النَّفَس النومي الموضعي)، يُنصَح غالباً بالنوم على أحد الجانبين. ربما بسبب التغير في الاوكسجين الُمخَزَّن داخل الرئتين؛ وُجد أنَّ النوم على أحد الجانبين (عكس النوم على الظهر) مفيد لمرضى انقطاع النفس النومي المركزي الذين يُعانون من انقطاع التنفس الدماغي Cheyne-Strokes respiration.

ضغط الهواء الموجب المستمر

يعتبر العلاج الأولي في الحالات المتوسطة إلى المتقدمة لانقطاع التنفس الإنسدادي النومي عن طريق ضغط الهواء الموجب المستمر(CPAP) أو جهاز الضغط الهوائي الموجب التلقائي ((APAP. تعمل هذه الأجهزة على إبقاء مجرى الهواء مفتوحاً خلال النوم عن طريق ضغط الهواء المدخل. عادة ما يرتدي المريض قناع بلاستيكي للوجه والذي يتصل بأنبوب مرن مع جهاز الضغط الإيجابي المستمر بجانب السرير. يحافظ الجهاز على إبقاء مجرى التنفس مفتوح أثناء النوم. هذه الأجهزة تتطلَب تعيير الضغط المطلوب لإبقاء مجرى الهواء مفتوح، وما يحدد عن طريق إجراء تخطيط النوم تطبق على المريض خلال مبيته في المستشفى. أما جهاز ضغط الهواء الموجب التلقائي فتكون المعايرة تلقائية كما هو مطلوب للتخلص من انقطاع التنفس وانخفاضه. تحتوي بعض الأجهزة المتطورة على مرطبات لتدفئة الهواء الداخل وعلى أجهزة كشف لتسجيل نمط التنفس للمريض وتأكيد الحصول على العلاج اللازم. يتراوح سعر التجزئة هذه الأجهزة بين 2000$-300$. بعض الإمدادات الإضافية المصاحبة للأجهزة تشمل القناع، الأنابيب المرنة، والمصفاة أو المرشح، تتوسط هذه الإمدادات بين 800-300 دولار في السنة. يلاحظ ارتفاع سعر الجهاز عند تزويده بالمرطب. تعطي المرطبات راحة عند الاستخدام للأجهزة وأشار البعض إلى انخفاض الآثار الجانبية للاستخدام في وجود المرطبات. بالرغم من فعالية جهاز ضغط الهواء الموجب المستمر في تخفيف الاختناق ورخص سعره مقارنة بالعلاجات المتاحة الأخرى، إلا أن البعض يجدونه غير مريح للغاية. يشتكي بعض المرضى من عدم الراحة أو ثقل الصدر، والإحساس بالمحاصرة نظراً لضيق مجرى الهواء وتهيج الأنف والبشرة. بعض العوارض الجانبية الأخرى التي يمكن للمريض أن يواجهها تشتمل: جفاف الشفة والأنف، رعاف الأنف (سيلان الدم من الأنف)، وقرح الشفة واللثة. قد يرفض الكثير من المرضى استكمال العلاج بجهاز الضغط الهوائي المستمر أو يفشل الكثير في استخدامه بالطريقة الصحيحة أثناء الليل، خصوصاً على المدى الطويل للاستخدام.

الجراحة

هناك العديد من العمليات الجراحية (جراحة النوم) المستخدمة لعلاج انقطاع التنفس الإنسدادي النومي في الوقت الحالي وتعتبر خط ثالث للعلاج بعد أجهزة ضغط الهواء الموجب أو أجهزة طب الأسنان. العلاج بالجراحة لحالات انقطاع التنفس الإنسدادي النومي لا بد أن يكون مبني على أساس فردي، حيث لابد من تحديد جميع المواقع التشريحية للانسدادات للشخص.

انسداد الأنف

غالباً يكون تصحيح مسار الأنف مصاحبأ لتصحيح مسار البلعوم. تقوم جراحتي رأب الحاجز الأنفي (أو رأب الوتيرة) (Septoplasty) و جراحة المحارة (Turbinate) بتحسين سير الممر الأنفي .

انسداد البلعوم

تتوفر عمليتا إزالة اللون وعملية إزالة جزء من لهاة الحلق ورفع سقف الحلق (UPPP or UP3) لتمكين علاج حالات انسداد البلعوم. تعتبر عملية الحد من الشخير (Pillar procedure) من العمليات الأقل احتياجاً للتخلص من الشخير ولعلاج انقطاع التنفس الإنسدادي النومي. صرحت هذه لعملية على يد منظمة الغذاء والدواء (FDA)في مطلع عام 2004. يتم رفع أو ادخال من 3 إلى 6 شرائط داكرون (Dacroon)و هو - المادة المستخدمة في صناعة الغرز الدائمة- إلى اللهاة عن طريق إبرة مخصصة ومخدر موضعي خلال هذه العملية. مع أن بدء هذه العملية البسيطة كان عن طريق إضافة 3 داعمات باللهاة، أظهرت الدراسات نتائج أفضل واستجابة ملحوظة للجرعات الأكبر بأكثر من 3 داعمات مع مرشحين أو عينة مختارة. بعد إجراء هذه العملية البسيطة والقصيرة والغير مؤلمة فعلياً في عيادات المرضى الخارجية، والتي لا تتجاوز مدتها ال30 دقيقة، تصبح اللهاة أكثر صلابة ويتم التخفيف أو التخلص من الشخير وانقطاع النفس الإنسدادي عند النوم. كشفت هذه العملية أحد أهم أسباب الشخير وانقطاع التنفس النومي ألا وهو اهتزاز أو خفق اللهاة ( الجزء الأملس من سقف الحلق). و في حالة وجود أسباب أخرى للشخير أو انقطاع التنفس الإنسدادي النومي مصاحبة لاهتزاز اللهاة كانسداد الممر الأنفي أو تضخم اللسان لن يكون العلاج مقتصراً على إجراء العملية ولكن يصاحبه وسائل علاجية أخرى ذات التأثير الأفضل.

انسدادات البلعوم السفلي وقاعدة اللسان

نمو وتطوير قاعدة اللسان الذي يتم عن طريق تطوير الحديبة الذقنية للفك السفلي (Genial tubercle)، تعليق اللسان أو تعليق العظم اللآمي (Hyoid myotomy) كل هذه العوامل تساعد على انسداد البلعوم السفلي. تقوم بعض العمليات الجراحية من الحد من أو الزيادة من صلابة الأنسجة الزائدة في التجويف الفمي والحلق والتي تتم في عيادات الأطباء والمستشفيات. تستخدم بعض العلاجات الأخرى والجرعات البسيطة للمساعدة على انكماش هذه الأنسجة بينما تعمل قطع البلاستيك الصلبة المضافة خلال العملية على زيادة صلابة الأنسجة.

العملية الجراحية متعددة المستويات

حقق مركز ستانفورد للتميز في طب اضرابات النوم نسبة 95% من الشفاء للمصابين بانقطاع التنفس الإنسدادي النوم عن طريق الجراحة، وتعتبر جراحة تصحيح الفكين (MMA) الجراحة الأكثر فعالية في انقطاع التنفس الإنسدادي النومي، وذلك يعود لما تسببه من زيادة مساحة مجرى الهواء الخلفي (PAS). تكمن الفائدة الرئيسية للعملية في زيادة نسبة تشبع الدم الشرياني بالأكسجين. أظهرت دراسة نشرت عام 2008 أن 93.3% من المرضى الذين خضعوا للجراحة استطاعوا الحصول على أسلوب حياة أفضل والعيش الحسن المرتكز على الاستطلاع الوظيفي لنمط النوم (FOSQ) Surgery led to a significant increase in general productivity, social outcome, activity level, vigilance, intimacy, and intercourse. والراحة الناتجة عن الجراحة.

أدت العملية لتحسن بشكل ملحوظ في كل من الإنتاجية العامة للشخص، النتائج الاجتماعية، مستوى النشاط، اليقظة، العلاقات الودية والعلاقات الجنسية. بشكل عام، تعتبر احتمالية المخاطر الناتجة عن العملية (MMA) منخفضة جداً، حيث قام مركز اضطرابات النوم بجامعة ستانفورد بالحصول على 4 حالات فاشلة فقط من ضمن 177 حالة أو ما يقارب حالة ضمن كل 44 حالة. بالرغم مما سبق ذكره، فإن الطاقم الطبي قد لا يكون واثقاً من هوية من يجدر خوض الجراحة أو الوقت الأنسب للجراحة. بعض الحالات التي تم تحويلها للجراحة كالتالي : الحالة التي تتضمن الاستخدام الخاطئ لجهاز ضغط الهواء الموجب المستمر أو بعض الحالات التي تكون فيها البنية التشريحية تعيق مسار العملية أو أي إصابة أو إعاقة الجزء القحفي الوجهي التي تعيق أو تمنع عمل الجهاز. غالباً ما يتم إجراء عملية تحسين ذقني لساني (Genioglossus advancement ) مع عملية تحسين الفكين حيث أن كليهما يعتبر من العمليات الخاصة بالهيكل العظمي لعلاج انقطاع التنفس الانسدادي النومي.

المضاعفات المُحتَمَلة

هناك العديد من المضاعفات التي تنتج جراء مثل تلك العمليات الجراحية؛ إذ إن العديد من هذه العمليات تقوم على استخدام المسكنات والمهدئات لتسكين الألم وتخدير المريض وإفقاده وعيه أثناء القيام بالعملية، وهذه الأدوية تبقى بتراكيز قليلة داخل جسم المريض وقد تتسبب في إحداث مشاكل واضطرابات في التنفس، وعلى الرغم من قله تراكيزها إلا أنها قد تهدد صحة المريض وتعمل على سد المجاري التنفسية لديهم. مع ضرورة التنبيه أن هذه المشاكل قد تواجه مرضى انقطاع النفس الانسدادي أو المركزي أو كلاهما وبالتالي يتوجب التنبيه أن مثل هؤلاء الأشخاص يتوجب عليهم التقليل من استخدام المسكنات والمهدئات أو حتى عدم استخدامها بعد القيام بالعملية. من المضاعفات التي من الممكن حدوثها أيضاً بعد العمليات الجراحية هي الانتفاخات لبطانة الفم والحلق “swellings” على الرغم من أن الهدف الأساسي من مثل هذه العمليات كعملية إزالة اللوزتين وقطع الغدانيات أو اللحميات أو الزوائد الأنفية التي تقع بالجدار البلعومي الأنفي بالجزء الخلفي من تجويف الأنف أو عملية تقليل اللسان التي تعمل على تقليل حجم اللسان لحجم طبيعي يمكن الشخص من التنفس بالشكل الطبيعي أثناء النوم دون أي انقطاع للنفس هو تحسين المجاري التنفسية إلا أن هذه الانتفاخات قد تؤثر سلبا على عملية التنفس ولكن ما إن تزول هذه الانتفاخات وعند التئام الجروح يلاحظ المريض آثارها الإيجابية في تحسين التنفس وعندها يتمكن من الحصول على الفائدة الكاملة من العملية وبالتالي أي شخص يعاني من مشكلة انقطاع النفس أثناء النوم ويتعالج من مشاكل صحية أخرى ويتلقى العلاج الطبي عليه إعلام طبيبه بذلك كما يتوجب عليه إعلام أخصائي التخدير" لأنه وكما سبق ذكره أن المسكنات وأدوية التخدير عند تواجدها ولو بتراكيز قليلة قد تسبب مشاكل صحية لدى هذا المريض" بالإضافة إلى أنه يستلزم على هذا المريض أن يعرف بعض الإجراءات البديلة وإجراءات الطوارئ التي تستلزمه للحفاظ على مسالكه التنفسية مفتوحة

العلاج بالتحفيز العصبي( Neurostimulation)

في عام2014: وافقت إدارة الدواء والغذاء على استخدام نظام تحفيز الجهاز التنفسي العلوي للأشخاص الذين يجدون صعوبة في استخدام جهاز ضخ الهواء الموجب المتواصل هذا النظام أو هذا الجهاز يسمى بجهاز الاستنشاق (inspire therapy) يعمل على استشعار التنفس وتوليد إشارات كهربائية تعمل على دفع اللسان للأعلى مما يؤدي إلى فتح مجاري التنفس. الجهاز المزروع الذي يحتوي على مكون محفز لعضلات التنفس أثناء النوم ويسمح ببقاء مجرى الهواء مفتوحاً.

الأدوية

لا يوجد دليل واضح لاستخدام الأدوية ولكن هناك بعض الأدوية التي قد تعمل على حل مشكلة انقطاع النفس المركزي عندما يعجز المخ تماماً عن تنبيه الشخص بخصوص توقف التنفس أو التنبيه بفشل عضلات التنفس منها : أسيتازولاميد acetazolamide، زولباديم zolpidem، ترايزولام triazolam ، ولكن عند استخدامها يشترط عدم تواجد أي خطورة على المريض بالإصابة باكتئاب الجهاز التنفسي نقص التهوية وهو نتيجة نقص في كمية الأكسجين وارتفاع في كمية ثاني أكسيد الكربون في الدم ويصيب المريض بتهوية رئوية أقل من المطلوب للجسم كما أنه يمكن استخدام جرعات قليلة من الأكسجين لعلاج عوز الأكسجين (hypoxia) ولكن استخدامها غير مشجع لوجود العديد من التأثيرات الجانبية.

الأجهزة الفموية

طبيب الأسنان العام لديه القدرة على ابتكار أداة فموية تستخدم لعلاج هذه المشكلة تسمى هذه الأداة بجهاز دفع الفك السفلي وهو جهاز متحرك يعمل على دفع الفك السفلي للأمام وبالتالي يفتح المجرى التنفسي لدى الشخص البالغ كبديل عن التقويم الجراحي والذي يترتب عليه ارتداؤه دائما عند النوم والعلاج بالأدوات الفموية يكون ناجحا وفعالا في حالات انقطاع النفس الانسدادي الخفيفة والمتوسطة.