كتب بحث السلالم

في عام 2014، عرضت مراجعة شاملة في مجلة الأخلاقيات الطبية من 12 دراسة منشورة سابقا تضم 500000 مولود منزلي مُخطط للنساء ذوات المخاطر المُنخفضة إلى أن مُعدلات وفيات الأطفال حديثي الولادة للولدان في المنزل كانت ثلاثة أضعاف تلك الولادات في المُستشفيات. هذه النتيجة تابعة للكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء. نظرًا لخطر أكبر للوفاة في الفترة المحيطة بالولادة، تنصح الكلية النساء اللواتي اللاتي هن في سن مبكر (أكثر من 42 أسبوعًا من الحمل) أو يحملن توأم أو يكن لديهن وضع الجنين الذي تظهر فيه القدمين أو الأرداف أولاً أثناء الولادة بعدم محاولة الولادة في المنزل. وجدت مراجعة مجلة الأخلاقيات الطبية بالإضافة إلى ذلك أن العديد من الدراسات توصلت إلى أن الولادة المنزلية كانت أكثر عرضة للإخفاق في إحراز نتائج حرز أبغار في حديثي الولادة، فضلاً عن التأخير في تشخيص نقص الأكسجة، والحماض، والاختناق. هذا يتناقض مع دراسة مراجعة عام 2007 في المملكة المتحدة من قبل المعهد الوطني للصحة والتفوق السريري (NICE)، وهي منظمة حكومية بريطانية مكرسة لوضع مبادئ توجيهية للتغطية في جميع أنحاء المملكة المتحدة، والتي أعربت عن قلقها لعدم وجود أدلة الجودة في الدراسات التي تقارن المخاطر المحتملة وفوائد بيئات الولادة في المنزل والمشفى في المملكة المتحدة. أشار تقريرهم إلى أن وفيات الفترة المحيطة بالولادة المرتبطة بالولادة كانت مُنخفضة في جميع الأماكن في المملكة المتحدة، ولكن في حالات المُضاعفات التوليدية غير المتوقعة، كان مُعدل الوفيات أعلى بالنسبة للولادات المنزلية بسبب الوقت اللازم لنقل الأم إلى وحدة التوليد.

تشير الأدلة غير المُؤكدة إلى أن وفيات الفترة المُحيطة بالولادة أثناء الولادة بالنسبة للولادات المنزلية المحجوزة، بغض النظر عن مكان ولادتها في نهاية المطاف، هي نفس أو أعلى من الولادات المحجوزة في وحدات التوليد. إذا كانت الفترة المُحيطة بالولادة أعلى، فمن المُرجح أن يكون ذلك في مجموعة النساء اللواتي يُعانين من مُضاعفات أثناء الولادة والذين يحتاجون إلى النقل إلى وحدة التوليد.

عندما تحدث مُضاعفات التوليد غير المتوقعة، سواء للأم أو للرضيع، أثناء المخاض في المنزل، من المُرجح أن تكون نتائج المُضاعفات الخطيرة أقل ملاءمة مما كانت عليه عندما تنشأ نفس المُضاعفات في وحدة التوليد.

كشفت دراسة أجريت في عام 2002 عن الولادات المنزلية المُخططة في ولاية واشنطن أن الولادات المنزلية لديها وظائف أقصر من الولادات في المُستشفيات. في أمريكا الشمالية، وجدت دراسة أجريت في عام 2005 أن حوالي 12 في المائة من النساء اللواتي ينوين الولادة في المنزل يلزم نقلهن إلى المُستشفى لأسباب مثل صعوبة العمل أو تخفيف الآلام. وجد مسح أجري عام 2014 للولادات المنزلية الأمريكية بين عامي 2004 و2010 أن نسبة النساء اللواتي نقلن إلى المُستشفى من الولادة المُخططة في المنزل بعد بدء الولادة إلى 10.9%.

وأشارت كل من مجلة الأخلاقيات الطبية وتقرير نايس إلى أن استخدام العمليات القيصرية كان أقل بالنسبة للنساء اللواتي يلدن في المنزل، وأشار كلاهما إلى دراسة سابقة تحدد أن النساء اللواتي كن يلدن في المنزل قد رضين عن هذه التجربة عند مقارنتهن النساء اللواتي خططن للولادة في المُستشفى.

في عام 2009، تم الإبلاغ عن 500,000 حالة ولادة في المنازل والمُخططات المُخططة مُنخفضة المخاطر في المملكة المتحدة، حيث كان لدى القابلات مُتطلبات ترخيص قوية، وذلك في المجلة البريطانية لأمراض النساء والولادة. ولخصت الدراسة إلى أنه بالنسبة للنساء مُنخفضات المخاطر، لم تكن هناك زيادة في مُعدل وفيات الفترة المحيطة بالولادة، بشرط أن تكون القابلات مدربات تدريبًا جيدًا وكانت هناك سهولة وسرعة في الوصول إلى المُستشفيات. علاوة على ذلك، أشارت الدراسة إلى وجود أدلة على أن "النساء مُنخفضات المخاطر اللواتي يلدن في المنزل المُخطط لهن أقل عرضة للإحالة إلى الرعاية الثانوية والتدخلات التوليدية اللاحقة من تلك اللواتي ولدن في المُستشفى المُخطط لهن". وقد تم انتقاد الدراسة لأسباب عدة، بما في ذلك أن بعض البيانات قد تكون مفقودة وأن النتائج قد لا تكون ممثلة لمجموعات سكانية أخرى.

في عام 2012، أجرت ولاية أوريغون دراسة لجميع الولادات في الولاية خلال العام كجزء من مُناقشة مشروع قانون بشأن مُتطلبات الترخيص للقابلات في الولاية. ووجد الباحثون أن مُعدل وفيات الرضع أثناء الولادة كان 0.6 حالة وفاة لكل ألف ولادة للولادات المُخططة في المُستشفيات، و4.8 حالة وفاة لكل ألف للولادات المُخططة في المنزل. ووجدوا كذلك أن مُعدل الوفيات للمواليد المُخططة في المنزل الذين حضرتهم القابلات المباشرات بلغ 5.6 لكل ألف. ولاحظت الدراسة أن إحصائيات ولاية أوريغون كانت مُختلفة في مناطق أخرى، مثل بريتيش كولومبيا، والتي لديها مُتطلبات مُختلفة للترخيص. لاحظت مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها بولاية أوريغون أن لديها ثاني أعلى مُعدل للولادات المنزلية في البلاد في عام 2009، بنسبة 1.96% مقارنة بالمُعدل الوطني البالغ 0.72%. وجد مسح أجري عام 2014 لحوالي 17,000 من المواليد المنزليين الذين تم الإبلاغ عنهم طواعية في الولايات المتحدة بين عامي 2004 و2010 أن مُعدل وفيات الرضع عند الولادة يبلغ 1.30 لكل ألف. كانت مُعدلات وفيات حديثي الولادة وحديثي الولادة 0.41 و0.35 في الألف. استبعد المسح الوفيات الوراثية المرتبطة بالشذوذ، وكذلك المواليد حيث يتم نقل الأم إلى المُستشفى قبل بدء العمل.

في أكتوبر 2013، نُشرت أكبر دراسة من هذا النوع في المجلة الأمريكية لأمراض النساء والولادة وتضمنت بيانات عن أكثر من 13 مليون ولادة في الولايات المتحدة، وتقييم عمليات الولادة من قبل الأطباء والقابلات داخل وخارج المُستشفى من 2007 إلى 2010. أشارت الدراسة إلى أن الأطفال الذين يولدون في المنزل أكثر احتمالا بمقدار 10 أضعاف من احتمالية الحصول على درجة حرز أبغار من صفر بعد خمس دقائق، وأربعة أضعاف احتمال حدوث نوبات في الوليد أو اختلال وظيفي عصبي خطير بالمقارنة مع الأطفال الذين يولدون في المُستشفيات. وأظهرت نتائج الدراسة أن خطر درجات حرز أبغار من الصفر يكون أكبر لدى الأطفال الذين يولدون لأول مرة - أي 14 مرة من خطر ولادة المُستشفى. تم تأكيد نتائج الدراسة من خلال تحليل ملفات شهادات الميلاد من المراكز الأمريكية لمكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) والمركز الوطني للإحصاءات الصحية. في ضوء النتائج التي توصلت إليها الدراسة، ذكر الدكتور آموس غرونيباوم، أستاذ التوليد وطب النساء في كلية طب وايل كورنيل والمؤلف الرئيسي للدراسة، أن حجم المخاطر المرتبطة بإيصال المنزل أمر ينذر بالخطر ويستدعي الحاجة إلى الوالدين - معرفة عوامل الخطر. وأضاف مؤلف آخر، وهو الدكتور فرانك تشيرفيناك، أن الدراسة قللت من مخاطر الولادة في المنزل، حيث استخدمت البيانات الولادات المنزلية التي تم فيها نقل الأم إلى المُستشفى أثناء الولادة كوضع في المُستشفى.

عندما يتعلق الأمر بالولادات المنزلية مقابل الولادات في المُستشفيات، ترتبط الولادات المنزلية بقوة بالنتائج السيئة. يوجد مُعدل متزايد من النتائج السلبية للولادات في المنزل على الرغم من انخفاض مُعدل خطر الولادة المنزلية. [...] نؤكد أن المخاطر المتزايدة للنتائج السيئة من تحديد الولادة المنزلية، بغض النظر عن المصاحبة، يكاد يكون من المستحيل حلها عن طريق النقل. ويرجع ذلك إلى أن الوقت الإجمالي للنقل من المنزل إلى المُستشفى لا يمكن تقليصه في الواقع إلى الأوقات المرضية سريريًا لتحسين النتيجة عندما يكون الوقت جوهريًا عندما يحدث تدهور غير متوقع لحالة المريض الجنيني أو المريضة الحامل.

دراسة التصميم

التجارب المعشاة ذات الشواهد هي المعيار الذهبي لمنهجية البحث فيما يتعلق بتطبيق النتائج على السكان؛ ومع ذلك، فإن تصميم الدراسة هذا غير مُمكن أو أخلاقي لموقع الولادة. وبالتالي، فإن الدراسات الموجودة بالفعل هي دراسات أترابية أجريت بأثر رجعي عن طريق اختيار سجلات المُستشفى وسجلات القابلة. من خلال أزواج مُتطابقين، عن طريق إقران المُشاركين في الدراسة على أساس خصائصهم الخلفية، في فبراير 2011، حدد الكونغرس الأمريكي لأخصائيي التوليد وأمراض النساء العديد من العوامل التي تجعل الأبحاث الجيدة حول الولادة في المنزل صعبة. وتشمل هذه العوامل الافتقار إلى التوزيع العشوائي والاعتماد على بيانات شهادة الميلاد مع مشاكل التحقق المُتأصلة والتحقق من الاعتماد على تقديم البيانات الطوعية أو الإبلاغ الذاتي وقدرة محدودة على التمييز بين الولادة المُخطط لها وغير المُخطط لها والتغير في المهارة والتدريب والشهادات للولادة وعدم القدرة على حساب النتائج السلبية المُرتبطة بالتحويلات ونقلها بدقة. ولذلك، تحتاج الدراسات النوعية إلى اتخاذ خطوات في تصميمها للتخفيف من هذه المشاكل من أجل تحقيق نتائج ذات معنى.

غالباً ما يكون من الصعب تفسير البيانات المتاحة حول سلامة الولادة المنزلية في البلدان المتقدمة بسبب قضايا مثل اختلاف معايير الولادة المنزلية بين البلدان المُختلفة، ويصعب مقارنتها مع دراسات أخرى بسبب تعاريف مُختلفة للوفيات المحيطة بالولادة. بالإضافة إلى ذلك، من الصعب مقارنة الولادات المنزلية والمُستشفيات لأن اختلافات المخاطر تختلف فقط بين المجموعتين، وفقا لمركز السيطرة على الأمراض: الأشخاص الذين يختارون الولادة في المنزل أكثر عرضة لأن يكونوا أصحاء ويواجهون مخاطر مُنخفضة للمُضاعفات. هناك أيضا اختلافات لا يمكن تحديدها في مرضى الولادة في المنزل، مثل مواقف الأمهات تجاه التدخل الطبي في الولادة.